Abrechnungsprüfverfahren (MDK-Prüfungen) - Neuregelung zum 01.08.2013

 

Der Bundestag hat am 14.06.2013 das so genannte Beitragsschuldengesetz („Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung“) beschlossen (BT-DS 17/13079 und 17/13947). Das Gesetz ist maßgeblich durch die darin enthaltenen finanziellen Maßnahmen zur Entlastung der Krankenhäuser, aber auch Senkung des Säumniszuschlages bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung in den Medien präsentiert worden. Es enthält allerdings auch entscheidende Änderungen hinsichtlich der Krankenhausabrechnungsprüfung auf Landesebene, die zum 01.08.2013 ohne Übergangsregelung wirksam werden.

Für Krankenhäuser maßgeblich dürfte die verpflichtende Anrufung des Schlichtungsausschusses bei Streitwerten bis 2.000 € sein, die im Falle einer beabsichtigten gerichtlichen Durchsetzung zwingend durchzuführen ist. In § 17 c KHG wurden - in Ergänzung der zum 01.01.2013 erfolgten Änderungen nun folgende Regelungen normiert:

(4)1Die Ergebnisse der Prüfungen nach § 275 Absatz 1c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch können durch Anrufung des Schlichtungsausschusses überprüft werden. 2Aufgabe des Schlichtungsausschusses ist die Schlichtung zwischen den Vertragsparteien. 3Der Schlichtungsausschuss besteht aus einem unparteiischen Vorsitzenden sowie Vertretern der Krankenkassen und der Ersatzkassen und der zugelassenen Krankenhäuser in gleicher Zahl. 4Die Vertreter der Krankenkassen werden von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen und die Vertreter der zugelassenen Krankenhäuser von der Landeskrankenhausgesellschaft bestellt; bei der Auswahl der Vertreter sollen sowohl medizinischer Sachverstand als auch besondere Kenntnisse in Fragen der Abrechnung der DRG-Fallpauschalen berücksichtigt werden. 5Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen und die Landeskrankenhausgesellschaft sollen sich auf den unparteiischen Vorsitzenden einigen; § 18a Absatz 2 Satz 4 gilt entsprechend. 6 Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag. 7Der Schlichtungsausschuss prüft und entscheidet auf der Grundlage fallbezogener, nicht versichertenbezogener Daten. 8Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen vereinbaren mit der Landeskrankenhausgesellschaft die näheren Einzelheiten zum Verfahren des Schlichtungsausschusses.


(4b) 1Gegen die Entscheidung der Schiedsstelle nach Absatz 2 Satz 3, Absatz 3 Satz 7 und Absatz 4a Satz 5 sowie des Schlichtungsausschusses auf Bundesebene nach Absatz 3 und der Schlichtungsausschüsse nach Absatz 4 ist der Sozialrechtsweg gegeben. 2Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung. 3Bei Klagen, mit denen nach der Durchführung einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Absatz 1c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch eine streitig gebliebene Vergütung gefordert wird, ist vor der Klageerhebung das Schlichtungsverfahren nach Absatz 4 durchzuführen, wenn der Wert der Forderung 2.000 Euro nicht übersteigt.

Insgesamt soll bei Streitigkeiten über das Ergebnis einer Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs. 1 c SGB V zukünftig der Schlichtungsausschuss nach § 17 c Abs. 4 KHG (auf Landesebene) angerufen werden. Dieser Schlichtungsausschuss war bisher für Streitigkeiten nach einer Stichprobenprüfung zuständig, Regelungen hierzu wurden bereits zum 01.01.2013 geändert.

Während bei Streitigkeiten, die eine Forderung über 2.000 € betreffen, der Schlichtungsausschuss angerufen werden kann (optional), sieht das Gesetz vor, dass hierzu eine Verpflichtung bei Vergütungsstreitigkeiten bis zu einem Wert von 2.000,00 € besteht. Eine direkte Klage vor dem Sozialgericht, wie dies bislang üblich war, ist dann unzulässig und kann erst durchgeführt werden, wenn nach Durchführung des Schlichtungsverfahrens die Streitigkeit weiter besteht und verfolgt werden soll. Zwar ist ein Vorverfahren vor Anrufung des Schlichtungsausschusses nicht vorzunehmen, die Entscheidung des Schlichtungsausschusses entfaltet jedoch unmittelbare Wirkung. Eine sich hieran anschließende Klage hat keine aufschiebende Wirkung, d.h. eine durch den Schlichtungsausschuss bestätigte Forderung ist vom Schuldner zunächst auszugleichen. Die 2.000,00 € Grenze bezieht sich dabei auf den Streitwert (Gegenstandswert des einzelnen Abrechnungsfalles), d. h. denjenigen Betrag, der konkret als Forderung noch offen ist. Er bezieht sich nicht auf die Gesamtforderung des Behandlungsfalles; er kann auch nicht durch Verbindung mehrerer streitiger Forderungen umgangen werden.

Mit der Neuregelung sollen die Sozialgerichte entlastet werden und schnellere Entscheidungen ermöglicht werden. Insbesondere bei geringen Streitwerten besteht damit die Möglichkeit, ohne hohes Kostenrisiko und ohne Sachverständigengutachten offene Forderungen durchzusetzen. Damit besteht die Möglichkeit, solche Fälle mit vertretbarem Aufwand zu verfolgen. Andererseits ist fraglich, ob tatsächlich eine schnellere Entscheidung ermöglicht wird. Die Neuregelung kann zu einer Überlastung der Schlichtungsausschüsse führen, die paritätische Ausgestaltung der Schlichtungsausschüsse lässt zudem eine einvernehmliche Lösung nicht erwarten, so dass häufig auch nach diesem Verfahren die Klage zum Sozialgericht notwendig werden wird, soweit die Forderung weiter verfolgt werden soll. Zudem besteht in einigen Bundesländern der für die Durchführung des Schlichtungsverfahrens erforderliche Schlichtungsausschuss nach dem neugefassten § 17 c Abs. 4 KHG derzeit noch nicht und darüber hinaus erhebliche Unklarheiten hinsichtlich der konkreten Umsetzung dieser Neuregelung. Wann die zur Durchführung des Schlichtungsverfahrens notwendigen Verfahrensordnungen geschaffen werden, ist völlig unklar.

Die jeweiligen Landeskrankenhausgesellschaften werden die Kassenverbände zunächst zu einem ersten Gespräch zur Einrichtung des Schlichtungsausschusses bzw. zu einer Vereinbarung der näheren Einzelheiten zum Verfahren des Schlichtungsausschusses nach § 17 c Abs. 4 KHG einladen. Aufgrund der derzeitigen Urlaubssituationen werden allerdings diesbezügliche Gespräche aller Wahrscheinlichkeit nicht vor August/September stattfinden, so dass die jeweiligen Schlichtungsausschüsse erst in einiger Zeit ihre Arbeit aufnehmen können.

Zusammenfassend wird von den Landeskrankenhausgesellschaften geraten, Streitigkeiten mit einem Streitwert bis zu 2.000,00 Euro, bei denen bereits ein MDK-Überprüfungsverfahren durchgeführt wurde, noch bis zum 31.07.2013 beim zuständigen Sozialgericht als Klage anhängig zu machen.

Von der Neuregelung nicht betroffen sind solche Abrechnungsstreitigkeiten, bei denen kein MDK-Überprüfungsverfahren durchgeführt wurde, bei Streit um die Aufwandspauschale oder bei in Nordrhein-Westfalen nach dem Landesvertrag unzulässigen Verrechnungen.

Zu den Änderungen auf Bundesebene mit Einrichtung eines Schlichtungsausschusses zu Kodier- und Abrechnungsfragen von grundsätzlicher Bedeutung informieren wir unter dem Stichwort „Schlichtungsausschuss zu Kodier- und Abrechnungsfragen.“





Dr. Inken Kunze
Rechtsanwältin und Ärztin
Fachanwältin für Medizinrecht



<< zurück zum newsarchiv