BSG: Krankenhausvergütung und qualitätssichernde Mindestanforderungen des GBA

 

Das BSG hat mit Urteil vom 19.04.2016 (Az. B 1 KR 28/15 R) die Legitimation des Gemeinsamen Bundesausschusses zur Festlegung qualitätssichernder Mindestanforderungen in Richtlinien bestätigt, die für die stationäre Versorgung – hier für die Indikation Bauchaortenaneurysma – zu berücksichtigen sind und damit auch Auswirkungen auf den Vergütungsanspruch des Krankenhauses haben. In dem streitigen Behandlungsfall war ein Patient aufgrund eines Bauchaortenaneurysmas stationär behandelt worden. Die Krankenkasse hatte die vollständige Vergütung der stationären Behandlung versagt, weil entsprechend der Prüfung durch den MDK die Voraussetzungen der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) über Maßnahmen zur Qualitätssicherung für die stationäre Versorgung bei der Indikation Bauchaortenaneurysma (Qualitätssicherungs-Richtlinie zum Bauchaortenaneurysma – QBAA-RL) nicht vollumfänglich erfüllt seien; die Stationsleitung der Intensivstation hatte keinen abgeschlossenen Leitungslehrgang vorweisen können. Das BSG stellte klar, dass die Vorschriften des GBA i. S. der hier streitigen QBAA-RL als außenwirksame Norm im Range untergesetzlichen Rechtes eine zwingende Qualitätsvorgabe darstelle und bei Verstoß hiergegen eine ungeeignete Versorgung des oder der Versicherten vorliegt, welche damit nicht „erforderlich“ sei. Der GBA habe die Richtlinie aufgrund einer wirksamen Ermächtigungsgrundlage formal korrekt beschieden und im Rahmen dieser Richtlinie festgelegt, dass die Rechtmäßigkeit der elektiven stationären Versorgung mit offenchirurgisch oder endovaskulär behandlungsbedürftigen Bauchaortenaneurysma davon abhängig ist, inwiefern die in den §§ 4 und 5 QBAA-RL festgelegten Anforderungen erfüllt sind. Hiernach sei es erforderlich, dass ein Stationsleitungslehrgang absolviert werde; dies sei eine Weiterbildung zur Leitung einer Station oder Einheit, bei der Managementwissen aus den Bereichen Kommunikation, Führung, Organisation und Betriebswirtschaft vermittelt wird. Die an den Leitungslehrgang zu stellenden Anforderungen seien in den Empfehlungen der Deutschen Krankenhausgesellschaft (DKG) zur Weiterbildung von Krankenpflegepersonen für die pflegerische Leitung eines Bereiches im Krankenhaus und anderen pflegerischen Versorgungsbereichen vom 30.05.2006 zu orientieren. Nach den Feststellungen des LSG hatte hier die Stationsleitung der Intensivstation, auf der der Versicherte versorgt wurde, einen Leitungslehrgang weder nach den DKG-Empfehlungen, noch nach Maßgabe landesrechtlicher Vorschriften (welche evt. berücksichtigungsfähig wären, worüber der Senat jedoch nicht zu entscheiden hatte) absolviert, so dass aufgrund dieser fehlenden Qualifikation das klägerische Krankenhaus nicht befugt gewesen sei, den Versicherten im maßgeblichen Behandlungszeitraum wegen eines Bauchaortenaneurysmas offenchirurgisch zu versorgen. Die an die Einrichtung zu stellenden Anforderungen nach den §§ 4 und 5 QBAA-RL seien nicht erfüllt gewesen. Damit entfiel der Vergütungsanspruch in Gänze.

 

 

 

Dr. Inken Kunze

Rechtsanwältin

Fachanwältin für Medizinrecht

 

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