BSG: Portimplantation als nachstationäre Behandlung

 

Das Bundessozialgericht hat entschieden, dass eine Portimplantation, die ambulant nach einer vollstationären Behandlung mit operativer Entfernung eines Zökumkarzinom erfolgte, nur als nachstationäre Behandlung erbracht werden durfte und hierfür somit kein gesonderter Vergütungsanspruch zusteht. Die Versicherte war in der Zeit vom 08.-19.03.2010 zunächst stationär behandelt worden; im Rahmen dieses stationären Behandlungsaufenthaltes wurde ein bei ihr bestehendes Zökumkarzinom operativ entfernt. Am 01.04.2010 erfolgte sodann im Wege einer ambulanten Operation die Implantation eines Ports für die Applikation von Zytostatika. Hierfür stand dem Krankenhaus nun keine gesonderte Vergütung zu, da die Portimplantation innerhalb von 14 Tagen nach Beendigung der stationären Krankenhausbehandlung vertragsärztlich verordnet zum Zweck der Sicherung des Behandlungserfolges der Resektion des Zökumkarzinoms erfolgte. Es genüge dabei für die gesetzlich gebotene Zielsetzung als nachstationäre Behandlung, dass im Anschluss an eine vollstationäre Krankenhausbehandlung der Behandlungserfolg im Sinne eines Gesamterfolgs der Behandlung des Krankheitsfalles gesichert werden soll, um den sich bereits das Krankenhaus bemüht hatte. Zweck der Chemotherapie im Anschluss an die Tumorresektion – und damit auch Zweck der Portimplantation – sei die Behandlung „des Krankheitsfalles“ mit Vorbeugung der Entwicklung bösartiger Neubildungen bei der Versicherten im Anschluss an die Operation des Tumors. Ohne Bedeutung sei dagegen, dass die sich an die Portimplantation anschließende Chemotherapie vertragsärztlich verabreicht werden sollte.

 

Das Wirtschaftlichkeitsgebot zwinge alle Leistungserbringer, auch Krankenhäuser, bei der Behandlungsplanung die Möglichkeit wirtschaftlichen Alternativverhaltens zu prüfen. Bei Existenz verschiedener gleich zweckmäßiger und notwendiger Behandlungsmöglichkeiten erfordere der Nachweis der Wirtschaftlichkeit, dass die Kosten für den gleichen zu erwartenden Erfolg geringer oder zumindest nicht höher sind. Dies gelte auch für die Wahl zwischen ambulanter Operation und nachstationärer Behandlung, soweit sich diese Bereiche überschneiden. Grundsätzlich sei zwar eine nachstationäre Behandlung nicht erforderlich, wenn stattdessen eine vertragsärztliche Versorgung ausreichend ist. Mit der Einführung von vor- und nachstationären Leistungen sollten aber gerade Einsparungen erzielt werden, dagegen nicht etwa neue Kosten verursacht werden, in dem das Tätigkeitsfeld der Krankenhäuser auf Gebiete der vertragsärztlichen Versorgung ausgedehnt wird. Es bestehe jedoch ein Verbot von Doppelvergütungen, welches aus mit Blick auf bereits durch Fallpauschalen vergütete Krankenhausleistungen zu beachten sei. Die Vergütung der stationären Krankenhausbehandlung durch die Fallpauschale entfalte insoweit eine Sperrwirkung, zumal bei separater Vergütung einer ambulanten Operation eigenständige Mittel für ambulante Operationen entsprechend § 115 b Abs. 5 S. 2 SGB V bereit zu stellen seien. Wenn aber das Krankenhaus nicht nur die Bedingungen für eine ambulante Operation im Krankenhaus erfüllt, sondern zugleich auch die Voraussetzungen der nachstationären Behandlung vorliegen und gleichzeitig das Anrechnungsverbot des § 8 Abs. 2 S. 3 KHEntgG greife, durfte die Klägerin die Portimplantation bei der Versicherten wirtschaftlich nur als nachstationäre Behandlung erbringen.

 

 

 

Dr. Inken Kunze

Rechtsanwältin

Fachanwältin für Medizinrecht

 

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